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精神障害の等級の目安はわかりますか

ケース4 精神障害の等級の目安はわかりますか

花子さんはうつ病が原因で仕事を辞め、現在は外出できず、家の中での生活が中心です。気分が落ち込むことがたびたびあり、一度落ち込むと3日~4日は寝たきりの生活になってしまいます。掃除や買い物、食事の支度など家事はほとんど夫がやってくれています。食欲もなく食事も不規則で、入浴も言われないとできません。障害年金がもらえるとしたら何級になるか知りたいのですが、わかるでしょうか。

ポイント

1.精神障害の等級の決め方のガイドラインは、「精神の障害に係る等級判定ガイドライン」の中で「等級の目安」として定められている。

2.審査結果の92%は、「精神の障害に係る等級判定ガイドライン」の「等級の目安」で求めた結果と一致している (平成29年度~令和元年度決定分)

3.「等級の目安」は、診断書裏面の「日常生活能力の判定」と「日常生活能力の程度」から求める

4.担当医に日常生活の状況を伝えて、診断書に的確に反映いただくことが重要

5.精神障害の程度は、実際にはひとり暮らしではなくても、ひとり暮らしをしていた場合を想定して考える

精神障害の等級の目安

精神障害の等級は、平成28年9月に策定された「精神の障害に係る等級判定ガイドライン」に示された「等級の目安」の表を使用しておおよその検討をつけることができます。

1.等級の目安が作られた目的

精神障害・知的障害の等級の目安は、平成28年9月に発表された「精神の障害に係る等級判定ガイドライン」の中で、5ページに、等級を判定する際の目安として示されました。

それまでは、障害基礎年金の不支給となる割合が、審査が行われる都道府県の違いで最大で6倍の差があったため、このような地域差による不公平が生じないようにすることを目的にしたものです。

このことは前回のブログ ”障害基礎年金認定における地域差の縮小と「障害年金業務統計」の公表について” の中でも紹介させていただきました。

この等級の目安(または「障害等級の目安」)は、障害年金用の診断書に記載される「日常生活能力の程度」と「日常生活能力の判定」をマトリックスで表したものです。

このブログの [表1] 障害等級の目安 が、その表です。

なお、ガイドラインでは、障害の程度(等級)は、「障害等級の目安」を参考に、「総合評価の際に考慮すべき要素の例」での例示を考慮したうえで総合的に判定するとされました。

2.等級の目安が障害年金の認定にどの程度反映されているか

令和2年9月に、厚生労働省と日本年金機構から公表された「障害年金業務統計」(令和元年度決定分)によれば、平成29年度から令和元年度の間で、実際に認定された障害等級は、全体で92.1 %が等級の目安と一致する結果となっています。

また、援助の必要性が大きいほど(日常生活の能力の程度の数字が大きい、または、日常生活の能力の判定の平均が高いほど)この割合が高くなっています。

3.等級の目安 の見方

[表1] 障害等級の目安 ( 等級の目安の表 )

 「精神の障害に係る等級判定ガイドライン」 5ページより 抜粋

障害等級表

表の見方の説明

(1)  縦軸の「判定平均」(日常生活能力の判定の平均)は、日常生活の能力を、食事や清潔保持、金銭管理などの7つの場面にわけて質問し、それぞれの場面における障害を軽い方から1点、2点、3点、4点と判定し、それらを平均して、6つのグループに分けたものです。

(2)  横軸の「程度」 は「日常生活能力の程度」(どの程度介助が必要か)を5段階で判定したものです。

なお、表内の「3級」は、障害基礎年金の場合には「2級非該当」と読み換えてください。

日常生活能力の判定、程度の評価にあたっては、単身でかつ支援がない状況で生活した場合を想定し、評価することになっております。

縦軸の「判定」、 横軸の「程度」 については、次にひとつずつ説明します。

日常生活能力の判定

それでは実際に、次の日常生活能力について、ご自身の状態をチェックしてみましょう。

日常生活能力の判定では、障害等級の目安の表の縦軸の6区分の内、どれに該当するかを判定します。1つずつ具体的に表で説明しますので、表の「程度 / 具体例」を見ながら、ご自身の状況に近い番号を選んでください。選んだら、忘れないように(1)から(7)の項目の番号と項目名、点数、ご自身の状態をメモしてください。

最後に、メモした点数の平均をとります。

またご自身の状態は担当医の先生に診断書を書いていただくときのメモに使います。診断はあくまで担当医の先生が行いますが、普段の生活の実態を先生に伝えることが重要です。

各項目とも、ご家族と一緒に暮らしている場合でも、ひとりで生活したらどうかを前提に考えます。各項目とも本来の目的を達成できるかがポイントです。

迷ったら、ご家族と同居されている方はぜひご家族の意見を聞いてください。普段のご自身の生活を違った視点で教えてくれると思います。

メモの例

メモの例
(1)適切な食事

適切な食事とは、どんな食事でしょうか。

栄養のバランスよく、朝、昼、晩、規則正しく、多すぎず、少なすぎず、適量を準備し、おいしく、楽しく食べることができている状態が適切な食事といえます。毎日の食事が、こうした食事本来の目的を、果たせているか考えてみましょう。

毎日コンビニで好きな唐揚げ弁当ばかり買って食べたり、カップ麺ばかり、またはスープばかりでは、栄養バランスのとれた食事とは言えません。食欲がわかず何食も食べないで過ごしたり、逆に過食したりするのも、適切な食事と言えません。

表の中から、ご自身の状況に近い番号(点)を選んでください。ひとりで生活した場合を前提に判定してください。

程度 / 具体例
1できる 
誰に言われなくても、自分から進んで、本来の食事の目的を果たせる食事ができる
2自発的にできるが時には助言や指導を必要とする 
たまに家族や周囲の人から、栄養のある食事をとったほうがいいなどと助言を受ければ、本来の食事の目的を果たせる
3自発的かつ適正に行うことはできないが助言や指導があればできる 
ひとりでは、いつも同じものを食べたり、食事内容が貧しかったり、過食したり、不規則になってしまうため、援助が必要で、援助があれば適切に食事ができる
4周囲の人から言われてもできない、やらない
周囲の人が、食事を用意してくれても、食事することができない、または、しない 
適切な食事
(2)身辺の清潔保持

洗面、洗髪、入浴、着替え、掃除、片付けなどが適切にできて、清潔が保たれているかどうかの質問です。

具体的に考えてみましょう。

朝起きてからの着替えや、歯磨き、洗顔はされるでしょうか。男性の場合はひげ剃りも含みます。それに入浴、身のまわりの掃除や片づけなどもこの質問の対象です。

程度 / 具体例
1できる 
誰から言われなくても、朝起きてからの着替えや、歯磨き、洗顔、入浴ができ、週に1回程度は身のまわりの片づけなどができる
2自発的にできるが時には助言や指導を必要とする 
ある程度自主的に清潔を保て、回数は少ないが自室の清掃が行える方
3自発的かつ適正に行うことはできないが助言や指導があればできる 
一人では3日とか4日は入浴せずにすごしてしまい、人から臭うと言われて入浴したり、朝起きて、着替えをすることや洗顔も人から言われないとできない。また、部屋の片づけや清掃も周囲の人の指導が必要。通院時にやむを得ず洗顔したり、身なりを整えたりするような場合は、「時に助言を必要とする」レベルではないが、「助言や指導をしてもできない若しくは行わない」 レベルでもないため、このグループ
4周囲の人から言われてもできない、やらない
他人から臭うと言われても、気力が出ないために入浴できない、または、しない、片付け、清掃をしない 
身辺の清潔保持
(3)金銭管理と買い物

お金のやりくり、収入に見合った計画的な買い物、必要なものの購入ができるかどうかがポイントです。

程度 / 具体例
1できる 
1カ月の収入の中で、お金をやりくりして必要なものを購入できる
2おおむねできるが時には助言や指導を必要とする 
1週間程度のやりくりができる状態
3助言や指導があればできる 
自分で管理することは難しく、買い物に付きそわないと、お金の管理ができず、必要なものを買えない
4周囲の人から言われてもできない、やらない
手元にあればあるだけ使ってしまう、ネットショッピングなどで収入を超える買い物をしてしまう。
お金の管理ができないため、その都度必要な分だけ渡している場合や、助言があっても生活のために必要なものを買えない。 
金銭管理と買い物
(4)通院と服薬
程度 / 具体例
1できる 
自主的に通院、服薬ができ、普段の病状や副作用について医師に伝えることができる
2おおむねできるが時には助言や指導を必要とする 
時に通院しなかったり、週に2回以上薬の飲み忘れがある
3助言や指導があればできる 
薬の飲み忘れや、間違い、飲みすぎがしばしばあるため、他人が管理しなければならないが、人から言われればできる
4周囲の人から言われてもできない、やらない
人から言われても、薬を飲まない、通院もしない、もしくはできない 
通院と服薬
(5)他人との意思伝達および対人関係

相手の話を聞いたり、他人に自分の意思を伝えたりすることができるか、また、他人と適切につきあうことができるかがポイント。自分から相手へ働きかけができるかどうかと考えてもよいでしょう。また、他人に対して攻撃的になってしまったり、そのために周囲から孤立してしまったりしていないかも考えてください。

程度 / 具体例
1できる 
近所、職場で誰にでも自分から話しかけ、人間関係を築くことができる。
2おおむねできるが時には助言や指導を必要とする 
最低限の人づきあい、挨拶や事務的な会話にとどまり、友人を自分からつくるのは時として助言が必要。他者の行動に合わせることが難しく、助言がないと、周囲に対し配慮のない行動をとることがある。
3助言や指導があればできる 
周囲の助言がないと、自分の意見を伝えることができない。 近所、職場でも孤立しがち。 友人を自分からつくることはできない。また友人関係を継続することができない。 周囲への配慮を欠いた行動がたびたびあり、助言が必要。
4周囲の人から言われてもできない、やらない
誰かがついていても、自分の意見を伝えることができない。または伝えようとしない。他者とのコミュニケーションは取れず、孤立している。人づきあいはほとんどない。 また、周囲との協調性がなく、配慮を欠いた行動が目立つ。 
他人との意思伝達および対人関係
(6)身辺の安全保持及び危機対応

自傷行為・他害行為はこの評価には含めません。

まず、事故やケガ、地震や火事などの危機に遭遇したなど、普段と異なる状況への対処を想定してみてください。

また、ガスコンロの火の消し忘れ、車の不安全運転などもないか思い出してみてください。

程度 / 具体例
1できる 
他人に援助を求めることができ、危機的な状況にも対処できる。
ケガをしていれば、そのことを伝え、治療を受けることができる。
2おおむねできるが時には助言や指導を必要とする 
時々、ガスコンロの火をつけ忘れたりする。たまに車の運転中のことを覚えていない。普段と異なる状況ではパニックをおこすため、ときに家族の同行が必要な場合
3助言や指導があればできる 
普段と異なる状況ではパニックをおこすため、常に家族の同行が必要な場合
4周囲の人から言われてもできない、やらない
誰かがそばについていてもパニックをおこす場合
自分から他人に援助を求めることができず、周囲の者が気づくまでケガがわからない。 
身辺の安全保持および危機対応
(7)社会性

銀行でお金を引き出したり、コンビニでコピー機を操作したり、役所で書類を申請したりする場合を想定してください。

程度 / 具体例
1できる 
他人の援助がなくてもひとりでできる
2おおむねできるが時には助言や指導を必要とする 
他人に聞きながら行うことができる。
3助言や指導があればできる 
そばに誰かがついていて、教えてもらいながらならできる。
4周囲の人から言われてもできない、やらない
一人ではまったくできない。またはおこなわない。 
社会性

日常生活能力の程度

次に日常生活能力の程度をみます。日常生活能力の程度は、障害等級の目安の表の横軸の(1)から(5)に該当します。

知的障害の方、または、発達障害などで知的障害をともなっている方で、知的障害の表を使用した方が、本人の状態を適切に表現できる場合は、知的障害の表をご利用ください。

一方、知的障害が含まれない場合は精神障害の表を使用してください。

それでは、下記の表から(1)~(5)のどれに該当するか、選んでください。

最初に(3)から見て、それよりも症状が軽かったら(2)、重かったら(4)を見ると進めやすいですよ。

精神障害の表

 点程度 / 具体例
(1)精神障害(病的体験・残遺症状・認知障害・性格変化等)を認めるが、社会生活は普通にできる

精神障害を持たない人と同じように日常生活及び社会生活を送ることができる。
(2)精神障害を認め、家庭内での日常生活は普通にできるが、社会生活には援助が必要である

日常生活の能力の判定項目(1)~(7)を行うことは、概ね自発的にできるが、時に支援を必要とする場合がある。
例えば、一人で外出できるが、過大なストレスがかかるような状況への対処が困難。また、日常的な家事をこなすことはできるが、状況や手順が変化したりすると困難が生じることがある。身辺の清潔保持は困難が少ない。ひきこもりは顕著ではない。自発的な行動や、社会生活の中で発言が適切に出来ないことがある。行動のテンポはほぼ他の人に合わせることができる。普通のストレスでは症状の再燃や悪化が起きにくい。金銭管理は概ねできる。社会生活の中で不適切な行動をとってしまうことは少ない。
(3)精神障害を認め、家庭内での単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である。

日常生活の能力の判定項目(1)~(7)を行うためには、支援を必要とする場合が多い。
例えば、医療機関等に行くなどの習慣的な外出は付き添いがなくてもできるが、ストレスがかかるような状況への対処が困難。食事をバランスよく用意するなどの家事をこなすために、助言などの支援が必要。身辺の清潔保持が自発的かつ適切にはできない。対人交流が乏しいか、ひきこもっている。日常生活の中での発言が適切にできないことがある。行動のテンポが他の人と隔たってしまうことがある。ストレスが大きいと症状が再燃したり悪化しやすい。金銭管理ができない場合がある。社会生活の中でその場に適さない行動をとってしまうことがある。
(4)精神障害を認め、日常生活における身のまわりのことも、多くの援助が必要である

日常生活の能力の判定項目(1)~(7)を行うためには、経常的な援助がなければできない。
例えば、親しい人間がいないか、いても家族や医療・福祉関係者。自発性が著しく乏しい。自発的な発言が少なく発言内容が不適切であったり不明瞭。日常生活において行動のテンポが他の人のペースと大きく隔たってしまう。些細な出来事で病状が再燃したり悪化しやすい。金銭管理は困難。日常生活の中でその場に適さない行動をとりがち。
(5)精神障害を認め、身のまわりのこともほとんどできないため、常時の援助が必要である。

日常生活の能力の判定項目(1)~(7)は援助があってもほとんどできない。
入院・入所施設内においては、病棟内・施設内で常時個別の援助が必要。在宅の場合、医療機関等への外出も自発的にできず、付き添いが必要。家庭生活においても、適切な食事を用意したり、後片付けなどの家事や身辺の清潔保持も自発的には行えず、常時の援助が必要。
日常生活能力の程度(精神障害)

知的障害の表

 点程度 / 具体例
(1)知的障害を認めるが、社会生活は普通にできる。

知的障害を持たない人と同じように日常生活及び社会生活を送ることができる。
(2)知的障害を認め、家庭内での日常生活は普通にできるが、社会生活には援助が必要である。

日常生活の能力の判定項目(1)~(7)は、ひとりで自発的にできるが、時に支援を必要とする場合がある。
たとえば、日常会話はできるが、込み入った話は困難。簡単な漢字の読み書きはできる。日常的な家事はできるが、状況や手順が変化で困難が生じることがある。身辺の清潔保持はできる。対人交流はあり、ひきこもりがちではない。行動のテンポはほぼ他の人に合わせることができ、金銭管理は概ねできる。社会生活の中で不適切な行動は少ない。
(3)知的障害を認め、家庭内での単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である。

日常生活の能力の判定項目(1)~(7)は、概ねできるが、支援を必要とする場合が多い。
ごく簡単な読み書きや計算はできるが、実際に使うことは困難。簡単な日常会話はできるが、声かけなどの配慮が必要である。
通院などの習慣化された外出はひとりでできるが、ストレスがかかる状況が生じた場合に対処が困難。食事をバランスよく用意するなどの家事をこなすために、助言などの支援ガ必要。身辺の清潔保持は自発的かつ適切にできない。
適切な指導のもとで、社会的な対人交流や集団行動がある程度できる。自発的な行動に困難がある。日常生活の中での発言が適切にできないことがある。行動のテンポが他の人と隔たってしまうことがある。金銭管理ができない場合がある。社会生活の中でその場に適さない行動をとってしまうことがある。適切な指導があれば単純作業はできる。
(4)知的障害を認め、日常生活における身のまわりのことも、多くの援助が必要である。

日常生活の能力の判定項目(1)~(7)は、経常的な援助がなければできない。
読み書きや計算は不得手だが、簡単な日常会話はできる。生活習慣になっていることであれば、言葉での指示を理解し、ごく身近なことについては、身振りや短い言葉で自ら表現することができる。日常生活では、経常的な支援を必要とする。
例えば、親しい人との交流も乏しく引きこもりがちである、自発性が著しく乏しい。自発的な発言が少なく発言内容が不適切であったり不明瞭であったりする。日常生活において行動のテンポが他の人のペースと大きく隔たってしまう。金銭管理は困難である。日常生活の中でその場に適さない行動をとってしまいがちである。保護的な環境下での専ら単純かつ反復的な作業はできる。
(5)知的障害を認め、身のまわりのこともほとんどできないため、常時の援助が必要である。

日常生活の能力の判定項目(1)~(7)は、援助があってもほとんどできない。
言葉の理解も困難またはごく身近なことに限定されており、意思表示はごく簡単なものに限られる。
入院・入所施設内においては、病棟内・施設内で常時個別の援助を必要とする。在宅の場合、医療機関等への外出も自発的にできず、付き添いが必要。家庭生活においても、適切な食事を用意したり、後片付けなどの家事や身辺の清潔保持も自発的には行えず、常時の援助を必要とする。
日常生活能力の程度(知的障害)

いかがでしたか、日常生活能力の判定の平均点と日常生活能力の程度の点数はでましたか。

それでは、日常生活能力の判定の平均点が 3.0、 日常生活能力の程度の点数が 4点のときを例として、障害等級が何級に該当するのか、障害等級の目安の表の見方を確認してみましょう。

日常生活能力の判定の平均点が 3.0なので、3.0以上3.5未満の段と、日常生活能力の程度の点数が 4なので、程度が(4)の列の交わったところを、下の表で確認すると、2級になります。

障害等級表の見方の具体例

それでは実際に、令和2年9月に、厚生労働省と日本年金機構から公表された「障害年金業務統計」により公表された表から、「等級の目安」の表から得られた等級が、どの程度、障害年金の認定と一致していたか見てみましょう。

今、上の表で確認した3.0以上3.5未満の段と(4)の列の交わったところを下の表で見ると、等級の目安で得られた等級で障害等級が認定された割合が、95.4%だったことが示されています。

繰り返しになりますが、診断書を医師にお願いするときは、日常生活の様子を過不足なく的確に医師に伝え、正しく診断書に反映していただくことが重要です。

ガイドライン区分ごとの支給決定割合

出典先へのリンクはこちらです

精神の障害に係る等級判定ガイドライン →

令和2年9月 「障害年金業務統計」 →

日常生活能力の判定 (診断書(精神の障害用)の記載要領 10ページから)→ 

日常生活能力の程度 (診断書(精神の障害用)の記載要領 13ページから)

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